Şəkərli diabetdə hiperosmolyar koma (patogenezi, müalicəsi)

Diabetin dəhşətli və hələ zəif öyrənilən ağırlaşmalarından biri hiperosmolar komadır. Onun yaranması və inkişafı mexanizmi ilə bağlı hələ də mübahisələr var.

Xəstəlik kəskin deyil, diabetin vəziyyəti şüurun ilk pozulmasından iki həftə əvvəl pisləşə bilər. Ən çox koma 50 yaşdan yuxarı insanlarda olur. Xəstələr diabet xəstəsi olduğuna dair məlumatlar olmadıqda həkimlər hər zaman dərhal düzgün diaqnoz qoya bilmirlər.

>> Diabetik koma - onun növləri və təcili yardım və nəticələri.

Diabet və təzyiq artımları keçmişdə qalacaq

• Şəkərin normallaşdırılması -95%
• Damar trombozunun aradan qaldırılması - 70%
• Güclü bir ürək döyüntüsünün aradan qaldırılması -90%
• Yüksək qan təzyiqindən xilas olmaq - 92%
• Gün ərzində enerjinin artması, gecə yuxusunun yaxşılaşdırılması -97%

Hiperosmolar koması nədir

Hiperosmolyar koma, bütün sistemlərdə şüur ​​itkisi və dəyərsizləşmə ilə əlaqəli bir vəziyyətdir: reflekslər, ürək fəaliyyəti və termorequlyasiya solğunlaşır, sidik ifraz olunur. Bu zaman bir insan sözün həqiqi mənasında həyat və ölümün sərhədində tarazlaşır. Bütün bu pozğunluqların səbəbi qanın hiperosmolyarlığı, yəni sıxlığının güclü artmasıdır (norma 275-295 ilə 330-dan çox mosmol / l).

Bu növ koma yüksək qan qlükoza, 33.3 mmol / L-dən yuxarı və ağır dehidrasiya ilə xarakterizə olunur. Eyni zamanda, ketoasidoz olmur - testlər ilə sidikdə keton cəsədləri aşkar edilmir, diabetli bir xəstənin nəfəsi asetonun qoxusu vermir.

Beynəlxalq təsnifata görə, hiperosmolar koması su-duz mübadiləsinin pozulması kimi təsnif edilir, ICD-10-a uyğun kod E87.0-dir.

Hiperosmolyar bir vəziyyət çox nadir hallarda komaya səbəb olur; tibbi praktikada ildə 3300 xəstəyə 1 hadisə baş verir. Statistikaya görə, xəstənin orta yaşı 54 ildir, insulinə bağlı olmayan 2 tip diabet xəstəsidir, lakin xəstəliyini idarə etmir, buna görə böyrək çatışmazlığı olan diabetik nefropatiya da daxil olmaqla bir sıra ağırlaşmaları var. Komada olan xəstələrin üçdə birində şəkər xəstəliyi uzanır, lakin diaqnoz qoyulmadı və buna görə bu müddət ərzində müalicə edilmədi.

Ketoasidotik koma ilə müqayisədə hiperosmolar koma 10 dəfə az olur. Ən tez-tez onun təzahürləri hətta asan bir mərhələdə diabet xəstələri tərəfindən də özləri tərəfindən dayandırılır, hətta qlükoza normallaşır, daha çox içməyə başlayırlar və böyrək problemləri səbəbiylə bir nefroloqa müraciət edirlər.

İnkişaf səbəbləri

Hiperosmolyar koma şəkərli diabetdə aşağıdakı amillərin təsiri altında inkişaf edir:

1. Qusma və ishal ilə müşayiət olunan geniş yanma, həddindən artıq dozada və ya uzun müddət istifadəsi, diüretik, zəhərlənmə və bağırsaq infeksiyası səbəbiylə ağır dehidrasiya.
2. Pəhrizə uyğun gəlməməsi, tez-tez şəkər endirən dərmanların tez-tez buraxılması, ağır infeksiyalar və ya fiziki təsir, insulin istehsalını maneə törədən hormonal dərmanlarla müalicə nəticəsində insulin çatışmazlığı.
3. Diaqnoz edilməmiş diabet.
4. Düzgün müalicə olmadan böyrəklərin uzun müddətli infeksiyası.
5. Hemodializ və ya venadaxili qlükoza həkimlərin bir xəstədə diabetdən xəbərdar olmadıqda.

Patogenezi

Hiperosmolar komanın başlanğıcı həmişə ağır hiperglisemiya ilə müşayiət olunur. Qlükoza qidadan qana daxil olur və eyni zamanda qaraciyər tərəfindən istehsal olunur, toxuma daxil olması insulin müqavimətinə görə çətinləşir. Bu vəziyyətdə ketoasidoz meydana gəlməz və bu olmamağın səbəbi hələ dəqiq müəyyən edilməmişdir. Bəzi tədqiqatçılar hesab edirlər ki, komanın hiperosmolyar forması insulin yağların parçalanmasının və keton cisimlərinin yaranmasının qarşısını almaq üçün kifayət edərsə, qaraciyərdə qlikozun meydana gəlməsi ilə glikogenin parçalanmasını qarşısını almaq üçün kifayətdir. Digər bir versiyaya görə, yağ turşularının yağ toxumasından sərbəst buraxılması hiperosmolar pozğunluqlarının başlanğıcında hormon çatışmazlığı - somatropin, kortizol və qlükaqon səbəbiylə yatırılır.

Hiperosmolar koma ilə nəticələnən sonrakı patoloji dəyişikliklər yaxşı bilinir. Hiperglisemiyanın irəliləməsi ilə sidik həcmi artır. Böyrəklər normal işləyirsə, onda 10 mmol / L həddini aşdıqda, sidikdə qlükoza xaric olunmağa başlayır. Böyrək funksiyasının pozulmuş olması ilə bu proses həmişə baş vermir, sonra şəkər qanda toplanır və böyrəklərdə pozulmuş əks udma səbəbiylə sidik miqdarı artır, susuzlaşma başlayır. Maye hüceyrələri və aralarındakı boşluğu tərk edir, qan dövranının həcmi azalır.

Beyin hüceyrələrinin susuzlaşması səbəbindən nevroloji simptomlar meydana gəlir; artan qan laxtalanması trombozu doğurur, orqanlara kifayət qədər qan tədarükünə səbəb olur. Dehidrasiyaya cavab olaraq, aldosteronun hormonunun meydana gəlməsi artır, bu da natriumun sidiyə qandan çıxmasına mane olur və hipernatremiya inkişaf edir. O, öz növbəsində qan içində qan və beyində şişkinlik yaradır - koma meydana gəlir.

İşarələr və simptomlar

Hiperosmolar komanın inkişafı bir-iki həftə çəkir. Dəyişmənin başlanğıcı diabet kompensasiyasının pisləşməsi ilə əlaqədardır, sonra susuzlaşdırma əlamətləri qoşulur. Nəhayət, yüksək qan osmolyarlığının nevroloji simptomları və nəticələri baş verir.

Bütün orqanların işinin hiperosmolar koma ilə pozulduğuna görə bu vəziyyət infarkt və ya ağır bir infeksiyanın inkişafına bənzər əlamətlərlə maskalana bilər. Serebral ödem səbəbiylə mürəkkəb ensefalopatiya şübhə edilə bilər. Düzgün diaqnoz qoymaq üçün həkim xəstənin tarixindəki diabet haqqında və ya analizə görə vaxtında müəyyənləşdirməlidir.

Lazımi diaqnostika

Diaqnoz simptomlara, laboratoriya diaqnozuna və diabetə əsaslanır. 2-ci tip xəstəliyi olan yaşlı insanlarda bu vəziyyətin daha çox rast gəlinməsinə baxmayaraq, yaşından asılı olmayaraq hiperosmolar koma 1 tip inkişaf edə bilər.

Bir diaqnoz qoymaq üçün ümumiyyətlə qan və sidik müayinəsi lazımdır:

Ürəyin necə zədələndiyini və reanimasiyaya dözə biləcəyini öyrənmək üçün bir EKQ aparılır.

Təcili yardım alqoritmi

Bir diabet xəstəsi huşunu itirirsə və ya qeyri-kafi vəziyyətdədirsə, ilk iş təcili yardım çağırmaqdır. Hiperosmolar komaya təcili yardım göstərilə bilər yalnız reanimasiya şöbəsində. Xəstə oraya nə qədər tez çatdırılsa, sağ qalma şansı o qədər yüksək olar, orqanlar daha az zədələnər və daha sürətli sağalacaq.

Təcili yardımı gözləyərkən sizə lazımdır:

1. Xəstəni yanına qoyun.
2. Mümkünsə, istilik itkisini azaltmaq üçün sarın.
3. Nəfəs alma və çarpmalara nəzarət edin, zəruri hallarda süni tənəffüs və dolayı ürək masajına başlayın.
4. Qan şəkərini ölçün. Güclü həddindən artıq olduqda, qısa insulin vurun. Bir qlükometr yoxdursa və qlükoza məlumatları yoxdursa, insulin daxil edə bilməzsiniz, bu hərəkət hipoqlikemiya varsa xəstənin ölümünə səbəb ola bilər.
5. Bir fürsət və bacarıq varsa, duzlu bir damla qoyun. İdarəetmə sürəti saniyədə bir damcıdır.

Bir diabet xəstəsi reanimasiyaya girəndə, diaqnoz qoymaq üçün sürətli testlərdən keçir, zəruri hallarda ventilyatora qoşulur, sidik axını bərpa olunur, dərmanların uzun müddətli qəbulu üçün bir damara kateter qoyur.

Xəstənin vəziyyəti daim izlənilir:

• Qlükoza saatlıq ölçülür.
• Hər 6 saatda - kalium və natrium səviyyəsi.
• Ketoasidozun qarşısını almaq üçün keton cəsədləri və qan turşuluğu izlənilir.
• Sərbəst buraxılan sidik miqdarı damcıların quraşdırıldığı bütün müddət üçün hesablanır.
• Tez-tez nəbzini, təzyiqini və temperaturunu yoxlayın.

Müalicənin əsas istiqamətləri su-duz balansının bərpası, hiperglisemiyanın aradan qaldırılması, yoluxucu xəstəliklərin və pozğunluqların müalicəsidir.

Dehidrasyon və elektrolitlərin doldurulmasının düzəldilməsi

Bədəndə mayenin bərpası üçün həcmli damardaxili infuziyalar aparılır - gündə 10 litrə qədər, ilk saatda - 1,5 litrə qədər, sonra saatda verilən məhlulun həcmi tədricən 0.3-0.5 litrə endirilir.

Dərman laboratoriya müayinələri zamanı alınan natrium göstəricilərindən asılı olaraq seçilir:

Dehidrasiyanın düzəldilməsi ilə hüceyrələrdəki su ehtiyatlarının bərpası ilə yanaşı qan həcmi də artır, hiperosmolar vəziyyəti aradan qalxır və qanda şəkər səviyyəsi azalır. Rehidrasiya, qlükozanın məcburi nəzarəti ilə aparılır, çünki onun kəskin azalması təzyiqin və ya beyin ödeminin sürətlə azalmasına səbəb ola bilər.

Sidik ortaya çıxdıqda, bədəndə kalium ehtiyatlarının doldurulması başlayır. Adətən bu, kalium xlorid, böyrək çatışmazlığı olmadıqda - fosfatdır. İdarəetmə konsentrasiyası və həcmi kalium üçün tez-tez edilən qan testlərinin nəticələrinə əsasən seçilir.

Hiperglisemiyaya nəzarət

Qan qlükoza insulin terapiyası ilə düzəldilir, insulin qısa müddətə, minimum dozada, ideal olaraq davamlı infuziya ilə idarə olunur. Çox yüksək hiperglisemiya ilə, 20 vahidə qədər bir miqdarda bir hormona venadaxili bir injection edilir.

Şiddətli susuzlaşdırma ilə su balansı bərpa olunmayana qədər insulin istifadə edilə bilməz, o dövrdə qlükoza o qədər tez azalır. Diabet və hiperosmolar koması, müşayiət olunan xəstəliklər ilə mürəkkəbdirsə, insulin adi haldan daha çox tələb oluna bilər.

Müalicənin bu mərhələsində insulinin tətbiqi xəstənin ömrü boyu qəbuluna keçməli olacağı anlamına gəlmir. Çox vaxt vəziyyət sabitləşdikdən sonra tip 2 diabet diyet (2 tip diabet üçün pəhriz) və şəkər azaltan dərmanlar qəbul etməklə kompensasiya edilə bilər.

Qarışıq xəstəliklər üçün terapiya

Osmolarity bərpa ilə yanaşı, artıq baş vermiş və ya şübhəli pozuntular düzəldilir:

1. Hiperkoaqulyasiya aradan qaldırılır və heparini qəbul etməklə trombozun qarşısı alınır.
2. Böyrək çatışmazlığı ağırlaşırsa, hemodializ aparılır.
3. Hiperosmolyar komaya böyrək və ya digər orqanların infeksiyası səbəb olursa, antibiotiklər təyin olunur.
4. Qlükokortikoidlər şok əleyhinə terapiya kimi istifadə olunur.
5. Müalicənin sonunda zərərlərini ödəmək üçün vitaminlər və minerallar təyin olunur.

Nə gözləmək lazımdır - proqnoz

Hiperosmolar komanın proqnozu, tibbi xidmətə başlama vaxtından çox asılıdır. Vaxtında müalicə ilə, dəyərsizləşmiş şüurun qarşısını almaq və ya vaxtında bərpa etmək olar. Gecikmiş terapiya səbəbindən bu tip komada olan xəstələrin 10% -i ölür. Qalan ölüm hallarının səbəbi yaşlılıq, uzun müddət kompensasiya olunmayan diabet, bu müddət ərzində yığılan xəstəliklərin "buketi" - ürək və böyrək çatışmazlığı, angiopatiya hesab olunur.

Hiperosmolar koması ilə ölüm ən çox hipovolemiya - qan həcminin azalması səbəbindən baş verir. Bədəndə daxili patoloji çatışmazlığına səbəb olur, ilk növbədə onsuz da mövcud olan patoloji dəyişiklikləri olan orqanlar. Ayrıca, serebral ödem və ölümcül kütləvi tromboz ölümcül bitə bilər.

Terapiya vaxtında və effektiv olsaydı, şəkərli diabet xəstəsi şüurunu bərpa edir, koma simptomları yox olur, qlükoza və qan osmolallığı normallaşır. Komadan çıxdıqda nevroloji patologiyalar bir neçə gündən bir neçə aya qədər davam edə bilər. Bəzən funksiyaların tam bərpası baş vermir, iflic, danışma problemləri, psixi pozğunluqlar davam edə bilər.