Təxminən 50 ildir ki, həkimlər şəkər azaltma təsir mexanizminin olduqca mürəkkəb olmasına baxmayaraq, tip 2 diabet xəstəliyini müalicə etmək üçün sulfanilamid dərmanlarını istifadə edirlər.
Sülfonamid qrupunun hazırlıqları əsasən mədəaltı vəzinin beta hüceyrələrinə təsir göstərir və bununla da insulinin əsas və prandial istehsalını artırır.
Sulfanilamide preparatları kiçik bir ekstra pankreatik təsir göstərir. Bununla yanaşı, sulfanilamidlərlə terapiya zamanı yaxşı uzun müddətli glisemik monitorinq:
- qaraciyər tərəfindən artıq qlükoza istehsalını azaldır;
- qida qəbuluna gizli insulin reaksiyasını yaxşılaşdırır;
- İnsulinin əzələlərə və yağ toxumasına təsirini yaxşılaşdırır.
Sulfanilamidlər birinci nəsil dərmanlara (hazırda Rusiyada istifadə edilmir) və ikinci nəsil dərmanlara bölünür, siyahı aşağıdakı kimidir:
- glipizide
- gliklazid
- glisidon
- glibenclamide,
diabetin müalicəsində əsas qrup olmaq.
Sülfonamid qrupu glimepiridinin hazırlanması, özünəməxsus xüsusiyyətlərinə görə üçüncü nəslin şəkər azaldıcı maddələrinə aiddir.
Təsir mexanizmi
Şəkər səviyyəsinin aşağı düşməsinə kömək edən sulfanilamid qrupu dərmanlarının təsir mexanizmi bir beta hüceyrənin plazma membranında ATP-ə həssas kalium kanalları ilə tənzimlənən insulin ifrazının stimullaşdırılmasına əsaslanır.
ATP-ə həssas olan kalium kanalları 2 alt hissədən ibarətdir. Bu alt hissələrdən birində bir sulfanamid reseptoru, digəri isə birbaşa kanaldan ibarətdir. Beta hüceyrələrinin funksiyası müəyyən dərəcədə qorunub saxlanan 2 tip şəkərli diabet xəstələrində reseptor sulfonamidi bağlayır, bu da ATP-ə həssas kalium kanalının bağlanmasına səbəb olur.
Nəticədə, kalium beta hüceyrələrinə kalsium axınının qarşısını alan depolarizasiya edilmiş beta hüceyrələrin içərisində toplanır. Beta hüceyrələrindəki kalsium miqdarının artması insulin qranullarının birləşdikləri hüceyrənin sitoplazmik membranına nəqlini aktivləşdirir və hüceyrələrarası boşluq insulinlə doldurulur.
Qeyd edək ki, insulin ifrazının sekretogenlər tərəfindən stimullaşdırılması qanda qlükoza səviyyəsindən asılı deyil və plazma insulin konsentrasiyasının artması postprandial və oruclu qlikemiyanın azalmasına səbəb olur.
Bu vəziyyətdə, sulfanilamid sekretenləri-HbA1, şəkər azaldır, şəkərin azalması 1-2% olur. Sulfanelamid olmayan dərmanlarla müalicə edildikdə şəkər yalnız 0,5-1% azalır. Bu, sonuncunun çox tez nəticələnməsi ilə əlaqədardır.
Sulfanilamide dərmanları, uzaq insulinə bağlı toxumalara və qaraciyərə bəzi ekstra pankreas təsir göstərir. Ancaq hiperglisemiyanın azaldılmasına kömək edən dəqiq hərəkət mexanizmləri bu günə qədər qurulmamışdır.
Mümkündür ki, portal qaraciyər sistemindəki hormon-insulinin ifrazının sulfanilamid hiperstimulyasiyası insulinin qaraciyərə təsirini artırır və oruc hiperqlikemiyanı azaldır.
Glisemiyanın normallaşdırılması qlükoza toksikliyini azaldır və bununla da insulinə bağlı toxumaların (yağ, əzələ) periferiyasında yerləşən insulin həssaslığını artırır.
2-ci tip şəkərli diabetdə sulfanilamid gliklazid insulin ifrazının pozulmuş ilk (3-5 dəq) mərhələsini bərpa edir və bu da öz növbəsində 2-ci tip şəkərli diabet üçün xarakterik olan ikinci uzun fazanın pozulmasını (1-2 saat) yaxşılaşdırır.
Sülfa dərmanlarının farmakokinetikası adsorbsiya, metabolizm və ifrazat dərəcəsi ilə fərqlənir. İkinci və üçüncü nəslin siyahısındakı dərmanlar, ilk nəslin siyahısındakı dərmanlardan fərqləndirən aktiv plazma zülalları ilə əlaqələndirilmir.
Bütün sulfanilamid hazırlıqları demək olar ki, tamamilə toxumalar tərəfindən əmilir. Bununla birlikdə, hərəkətlərin başlanğıcı və müddəti dərmanın formulu ilə təyin olunan fərdi farmakokinetik xüsusiyyətlərindən asılıdır.
Sülfa dərmanlarının əksəriyyəti nisbətən qısa bir yarı ömrü var, əsasən 4-10 saat davam edir. Sulfonamidlərin əksəriyyəti iki dəfə alındıqda təsirli olduğundan, qan dövranından qısa bir yarım ömür sürməsinə baxmayaraq, ehtimal ki, toxuma səviyyəsindəki beta hüceyrələrində onların ləğvi qandan daha azdır.
Gliklazid sulfanilamid dərmanı artıq uzun müddətə mövcuddur və 24 saat ərzində (diabeton MB) plazmadakı kifayət qədər yüksək konsentrasiyanı təmin edir. Sulfa dərmanlarının böyük bir siyahısı qaraciyərdə parçalanır və onların metabolitləri qismən böyrəklər və qismən mədə-bağırsaq traktı tərəfindən atılır.
Dozaj və müalicə rejimləri
Adətən, sulfanilamidlərlə müalicə minimum bir dozadan başlayır və istənilən effekt yaranana qədər 4-7 gün ara ilə artırılır. Diyetə ciddi riayət edən xəstələr və çəki azaltmaq istəyənlər sulfanilamidlərin dozasını azaldacaq və ya tamamilə tərk edə bilərlər.
Buna baxmayaraq, kiçik bir doz sulfanilamidin istifadəsi uzun müddət qlükoza səviyyəsini saxlamağa imkan verdiyinə dair sübutlar var.
Əksər xəstələr maksimum dozanın 1/3, 1/2 hissəsini istifadə edərkən istədikləri glikemik səviyyələrə çatırlar. Sülfonamidlərlə müalicə zamanı istədiyiniz qlükoza konsentrasiyası baş verməyibsə, dərmanlar insulin olmayan hipoqlikemik maddələr və ya insulin ilə birləşdirilir.
Sülfonamidləri seçərkən bir neçə amil nəzərə alınmalıdır:
- başlanğıc və fəaliyyət müddəti;
- güc;
- maddələr mübadiləsinin təbiəti;
- mənfi reaksiyalar.
Sülfonamidin təsir mexanizmi onun sulfonamid reseptoru ilə yaxınlıq dərəcəsindən asılıdır. Bu baxımdan, gliklazid, glimepiride, glibenclamide ən təsirli və aktiv olaraq qəbul edilir.
Sülfanilamid dərmanlarının müxtəlif toxumalarda və damarlarda kalsium kanallarının işləməsinə təsir edəcəyi və vasodilyasiya mexanizminə təsir göstərməsi diqqət çəkir. Bu prosesin klinik cəhətdən əhəmiyyətli olub-olmaması hələ məlum deyil.
Sülfonamidlər siyahısına daxil olan dərmanların təsirli olmaması halında, onların birləşməsini istənilən şəkər azaldan maddələrlə istifadə edə bilərsiniz. İstisna, sülfonamid reseptorlarına da bağlanan sekretogenlər - meqlitinidlərdir.
Əlavə təsir edən sulfanilamidlər siyahısına daxil olan dərmanlarla birləşdirilmiş müalicə, sulfanilamidlərdən fərqli bir mexanizmi olan dərmanlarla tamamlanır.
Sulfonamide dərmanlarının metforminlə birləşməsi olduqca haqlıdır, çünki sonuncu hormon insulinin ifrazına təsir etmir, əksinə qaraciyərin ona qarşı həssaslığını artırır, nəticədə sulfonamidlərin şəkər azaldan təsiri artır.
Dərmanların oxşar birləşməsi 2 tip diabetin müalicəsində çox aktualdır. Sulfa dərmanlarının alfa qlükozidaz inhibitorları ilə birləşməsi ilə yeməkdən sonra kiçik bağırsaqdan az qlükoza gəlir, buna görə postprandial qlikemiya azalır.
Glitazonlar qaraciyərin və digər insulinə bağlı toxumaların hormon-insulinə həssaslığını artırır, bu da sulfanilamid ilə stimullaşdırılmış insulin ifrazat mexanizmini gücləndirir. Sülfonamidlər siyahısına daxil olan dərmanların insulin ilə birləşməsini düşünsək, həkimlərin bu məsələdəki fikirləri birmənalı deyil.
Bir tərəfdən, insulini təyin etmək lazımdırsa, bədəndəki ehtiyatlarının tükəndiyi ehtimal edilir, buna görə sulfonamid dərmanları ilə sonrakı müalicənin irrasional olduğu qənaətindədir.
Eyni zamanda, hətta insulin ifraz edən bir xəstə az miqdarda qorunarsa, sulfanilamid istifadə etməkdən imtina edərsə, bu insulin dozasının daha da artmasına ehtiyac duyur.
Bu həqiqəti nəzərə alaraq maddələr mübadiləsinin endogen insulinlə tənzimlənməsi digər insulin terapiyasından daha mükəmməldir. Beta hüceyrələrin məhdud bir tədarükü olsa belə, özünü tənzimləməyi qulaqardına vurmaq ağlabatan deyil.
Rusiyada ən populyar ikinci nəslin sulfanamid dərmanlarının siyahısı:
- glisidon;
- gliklazid MV;
- glipizide;
- glimepiride;
- glibenclamide.
Göstərişlər
Sulfanamidlər qəbul edərkən HbA1c səviyyəsi 1-2% arasında azalmalıdır. Sulfanilamide dərmanları, digər şəkər endirən dərmanlar kimi, zəif glisemik nəzarəti olan xəstələrdə, göstəriciləri normaya yaxın olan xəstələrə (HbA1c 7%) nisbətən daha təsirli olur.
İnsulin istehsalında gözə çarpan çatışmazlığı olan 2 tip diabetli xəstələr üçün ən uyğun sulfanilamid preparatları, lakin buna baxmayaraq, beta hüceyrələrindəki insulin anbarları hələ tükənməmişdir və sulfonamidləri stimullaşdırmaq üçün kifayətdir.
Ən yaxşı nəticə göstərən xəstələrin kateqoriyalarının siyahısı:
- Diabet 30 ildən sonra inkişaf etmişdir.
- Xəstəliyin müddəti 5 ildən azdır.
- 17 mmol / L-dən az olan oruc hiperglisemiyası.
- Normal və kilolu xəstələr.
- Bir qidalanma mütəxəssisinin tövsiyələrinə əməl edən və yüksək fiziki fəaliyyət göstərən xəstələr.
- Mütləq insulin çatışmazlığı olmayan xəstələr.
2-ci tip şəkərli diabet diaqnozu qoyulan xəstələrin dörddə biri sulfanilamidlərlə müalicəyə cavab vermir. Onlar üçün digər təsirli şəkər endirən dərmanları seçmək lazımdır.
Müalicəyə yaxşı cavab verən qalan xəstələr arasında 3-4% bir il ərzində sulfanilamidlərə həssaslığını itirir (taxifilaksiya, ikincisi davamlıdır).
Əvvəla, bu, beta hüceyrələrinin ifrazının azalması və kilolu olması (insulin müqavimətinin artması) səbəbindən baş verir.
Zəif müalicə nəticələri yalnız yuxarıda göstərilən səbəblərə deyil, digər amillərə də səbəb ola bilər:
- aşağı fiziki fəaliyyət;
- zəif uyğunluq
- stres
- aralıq xəstəliklər (vuruş, infarkt, infeksiya);
- sulfanilamidlərin təsirini azaltan dərmanların təyin edilməsi.
2 tip diabetli bəzi xəstələrdə, sulfanilamidlər (glibenclamide) ilə müalicə zamanı 1 tip diabet xəstələrində Somogy sindromuna bənzəyən "loop sindromu" müşahidə edildi.
Glibenclamide'nin daha az nəzərə çarpan bir hipoqlikemik təsiri olan bir dərman ilə əvəz edilməsi (glimepiride) şəkərli diabet xəstəliyini kompensasiya etdi.
Glibenclamide istifadəsi ilə nocturnal hipoqlikemiyanın bu xəstələrdə səhər hiperqlikemiya səbəb olduğu mümkündür, bu da həkimi dərman dozasını maksimuma qaldırmağa məcbur edir. Bu vəziyyətdə gecə hipoqlikemiyası ağırlaşır və səhər və günortadan sonra diabetin əhəmiyyətli dekompensasiyasına səbəb olur.
2-ci tip şəkərli diabetin sulfonamid dərmanları ilə müalicəsində "looping sindromu" nə deməkdir. Bu gün metformin (biguanide), diaqnoz qoyulmuş tip 2 diabet xəstəliyi üçün ilk seçim dərmanıdır.
Sulfanilamidlər ümumiyyətlə bu dərmanla müalicə uğursuzluğu üçün təyin edilir. Xəstədə metformin preparatlarına qarşı dözümsüzlük varsa və ya digər səbəblərdən imtina edərsə, tip 2 diabetli sulfanilamidlər bazal terapiya kimi istifadə edilə bilər.
Əks göstərişlər
Sulfanilamid preparatları onlara qarşı həssaslıq, koma ilə müşayiət olunan və ya onsuz da diabetik ketoasidozda kontrendikedir. Vəziyyət 2-ci tip şəkərli diabetin sulfanilamidlər siyahısına daxil edilmiş dərmanlarla müalicəsi səbəbindən inkişaf edibsə, onda ləğv edilməli və DKA insulin təyin olunmalıdır.
Elmi tədqiqatların yüksək standartlarına tam cavab verməyən bəzi klinik araşdırmalarda, sulfonamid terapiyası ilə inkişaf edən ürək-damar xəstəliklərindən ölüm riski yüksək idi.
Lakin İngilis alimlərinin geniş araşdırmasında bu həqiqət təsdiqlənmədi. Buna görə, bu gün sulfa dərmanlarının səbəb olduğu ürək-damar xəstəlikləri riski sübut edilmir.
Vacibdir! Sülfonamidlərlə müalicə zamanı inkişaf edə biləcək ən ciddi komplikasiya hipoqlikemiya və onun ağır formalarıdır. Buna görə xəstələrə bu vəziyyətin mümkünlüyü barədə maksimum məlumat verilməlidir!
Yaşlı və beta-bloker xəstələrində hipoqlikemiya diaqnozu çətindir. Sulfanilamidləri qəbul edərkən ona meyl aşağıdakılardır:
- Yalnış qidalanma əlamətləri olan xəstələr.
- Hipofiz, adrenal və ya qaraciyər çatışmazlığından əziyyət çəkən xəstələr.
- Kalorili suqəbuledici məhdud şəkildə xəstələr.
- Alkoqol içdikdən sonra xəstələr.
- Gərgin fiziki gücdən sonra diabetli insanlar.
Stress altında olan, travma, infeksiya və ya əməliyyatdan sonra, sulfanilamid preparatları ilə glisemik nəzarətini itirə bilər. Bu vəziyyətdə, ən azı müvəqqəti bir tədbir olaraq əlavə dozada insulinə ehtiyac olacaq. Lakin hipoqlikemiyanın inkişaf riski, həm də hipoqlikemik komanın olma riski artır.
