Diabetik nefropatiya

Diabetik nefropatiya, bədəndəki karbohidratlar və lipidlərin metabolik pozğunluqları nəticəsində inkişaf edən böyrək aparatındakı hər hansı bir zədəyə aiddir. Patoloji dəyişikliklər böyrək glomeruli, borular, arteriollar və arteriyalara təsir göstərə bilər. Diabetik nefropatiya "şirin bir xəstəlik" olan insanların 70-75% -ində baş verir.

Çox vaxt aşağıdakı şərtlər şəklində özünü göstərir:

• Böyrək arteriyalarının və onun dallarının sklerozu.
• Arteriolların sklerozu.
• Diffuz, nodüler və ekssudativ tipli glomeruloskleroz.
• Piyelonefrit.
• Böyrək papillasının nekrozu.
• Nekrotik nefroz.
• Mukopolisakkaridlərin, lipidlərin və glikogenin böyrək borularındakı çökmə.

İnkişaf mexanizmi

Diabetik nefropatiyanın patogenezi bir sıra metabolik və hemodinamik amillərlə əlaqələndirilir. Birinci qrupa hiperglisemiya (yüksək qan şəkəri) və hiperlipidemiya (yüksək miqdarda lipidlər və / və ya qan dövranında lipoproteinlər) daxildir. Hemodinamik amillər arterial hipertoniya və böyrək glomeruli içərisində artan təzyiq ilə təmsil olunur.

Vacibdir! Güzəşt edilə bilməyən bir genetik meyl amili də var.

Metabolik dəyişikliklər

Hiperqlikemiya "şirin xəstəlik" fonunda böyrəklərin patologiyasının inkişaf zəncirində əsas əlaqələndiricidir. Yüksək səviyyədə qlükoza fonunda böyrək membranlarının zülalları və yağları ilə birləşir, bu da onların anatomik və fizioloji xüsusiyyətlərini dəyişdirir. Həm də çox sayda monosakkarid orqan toxumasına zəhərli təsir göstərir, bu da protein kinaz C istehsalını stimullaşdırır və damar divarlarının keçiriciliyini artırmağa kömək edir.

Hiperglisemiya diabetin ağırlaşmalarının inkişafında əsas etioloji amildir

Oksidləşmə reaksiyalarının aktivləşdirilməsi orqan hüceyrələrinə mənfi və hətta zəhərli təsir göstərə biləcək sərbəst radikalların sərbəst buraxılmasına səbəb olur.

Qanda yüksək miqdarda lipidlər və lipoproteinlər nefropatiyanın inkişafında növbəti amildir. Qlükoza damarların və arteriolların daxili qatına yerləşdirilərək onun zədələnməsinə və keçiriciliyi artırır. Oksidləşməyə məruz qalan aşağı sıxlıqlı lipoproteinlər qan damarlarının zədələnmiş daxili təbəqəsinə daxil ola bilir. Ətrafında birləşdirici toxuma elementləri meydana gəlməyə başlayan xüsusi hüceyrələr tərəfindən tutulur.

Hemodinamik amillər

Böyrəklərin glomerulisindəki yüksək bir təzyiq, patologiyanın irəliləməsinə kömək edən bir amildir. Bu cür hipertenziyanın səbəbi renin-angiotensin sisteminin (hormon aktiv maddə angiotensin-II) aktivləşməsidir.

Yuxarıda göstərilən bütün amillərə cavab olaraq meydana gələn insan bədənindəki qan təzyiqinin artması böyrək patologiyasının patoloji gücündə daha da inkişaf etməsində metabolik dəyişiklikləri aşan bir mexanizm halına gəlir.

Master məlumatları

Diabetik nefropatiya (kod ICD-10 - N08.3 və ya E10-E14 səh. 2) tez-tez insulindən asılı diabet xəstəliyi fonunda baş verir. 1-ci növ xəstəliklə xəstələrdə ölüm səbəbləri arasında böyrək patologiyası birinci yerdədir. Tip 2 ilə, nefropatiya ikinci yeri tutur (birincisi ürək və qan damarlarından gələn ağırlaşmalardır).

Böyrəklər zəhərli maddələrin, metabolik məhsulların, zəhərlərin qanını təmizləyən bir filtrdir. Bütün bunlar sidikdə ifraz olunur. Diabetdə dəyişikliklərin baş verdiyi böyrəklərin glomeruli filtr sayılır. Nəticə təbii proseslərin və elektrolitlərin balansının pozulması, sidikdə zülalların qəbulu, sağlam insanlarda müşahidə olunmur.

Böyrək glomeruli - qan filtrasiyasının əsas mexanizmi

Bu, aşağıdakı sxemə görə baş verir:

• Erkən mərhələlər - ən kiçik proteinlər nüfuz edir.
• Tərəqqi - böyük molekullar düşür.
• Qan təzyiqi yüksəlir, bu da böyrək funksiyasını daha da pisləşdirir.
• Orqanizmə daha çox ziyan BP-yə daha da artır.
• Bədəndə protein çatışmazlığı əhəmiyyətli ödemə və böyrək çatışmazlığı ilə özünü göstərən CKD meydana gəlməsinə səbəb olur.

Beləliklə, nəticəsi hemodializə ehtiyac olduğu və ağır hallarda böyrək köçürülməsi ilə nəticələnən bir çevrədən danışırıq.

Təsnifat

Uşaqlarda və yetkinlərdə xəstəliyin bir neçə bölməsi var: klinik, morfoloji təsnifat və mərhələlərə görə təsnifat.

Klinik

Sidikdə protein olduqda, qanda kreatinin səviyyəsi təyin olunur. Bundan əlavə, formulalara əsasən, glomerular filtrasiya dərəcəsi hesablanır, indikatorlara əsasən CKD varlığı və onun mərhələsi müəyyənləşdirilir.

Yetkinlərdə süzülmə dərəcəsini qiymətləndirmək üçün formul:
140 - yaş (yaş sayı) x bədən çəkisi (kq ilə) x əmsalı. (ər - 1.23, qadınlar - 1.05) / kreatinin (μmol / L) = GFR (ml / dəq)

Uşaqlar üçün GFR qiymətləndirmək üçün formul:
bahis (yaşdan asılı olaraq) x boy (sm) / kreatinin (μmol / L) = GFR (ml / dəq)

Morfoloji

Xəstənin bədənində anatomik və fizioloji dəyişikliklərin təyin olunduğu dörd əsas sinif var.

• İzolyasiya edilmiş bir təbiətdəki böyrək borular kanalının membranının qalınlaşması.
• Kiçik (a) və ya ağır (b) tipli glomerular intervaskulyar hüceyrələrin seyreltilməsi.
• Damararası hüceyrələrdə nodüllərin meydana gəlməsi (glomerulosclerosis).
• Bir tələffüz təbiətin sklerozu.

Mərhələ təsnifatı

Birinci mərhələ filtrasiya sisteminin hiperfunksiyası ilə xarakterizə olunur. Diabetin ən başlanğıcında inkişaf edir. Böyrəklər, kompensasiya mexanizmləri də daxil olmaqla, qlükoza bədəndən mümkün qədər tez çıxarılmasına çalışır. Proteinuriya (sidikdəki protein) patoloji əlamətləri kimi mövcud deyil.

İkinci mərhələ ilkin təzahürlərdir. "Şirin xəstəlik" diaqnozundan bir neçə il sonra inkişaf edir. Arteriyaların və arteriolların divarları qalınlaşır, lakin sidikdə protein yoxdur, klinik əlamətlər də mövcuddur.

Üçüncü mərhələ mikroalbuminuriya mərhələsidir. Laboratoriya müayinəsi gündə 30 ilə 300 mq arasında zülal varlığını təyin edir. Damar zədəsi digər təzahürlər olmadan qan təzyiqinin dövri artması ilə özünü göstərir.

Urinaliz - diabetik nefropatiyanın diaqnozu üçün əsasdır

Dördüncü mərhələ - diabetik nefropatiyanın ağır simptomları. Sidikdə əhəmiyyətli bir miqdarda protein sızır, qanda proteinlərin göstəriciləri azalır və şişkinlik görünür. Proteinuriya səviyyəsi orta həddədirsə, üz və bacaklarda ödem görünür. Vücuddan çox miqdarda protein çıxarıldığı təqdirdə, patoloji ekssudat qarın, plevra, perikard boşluqlarında yığılır.

Beşinci mərhələ, böyrək damarlarının tam sklerozu ilə xarakterizə olunan kritik bir vəziyyətdir, GFR 10 ml / dəqdən azdır. Kömək hemodializ və ya orqan köçürülməsindən ibarətdir, çünki digər müalicə üsulları artıq təsirli deyil.

Klinik şəkil

Diabetik nefropatiyanın mərhələləri vizual və laboratoriya təzahürləri ilə bir-birinə bağlıdır. İlk üç mərhələ preklinik hesab olunur, çünki patologiyanın vizual təzahürləri yoxdur. Dəyişikliklər yalnız laboratoriya diaqnostikası və ya böyrək toxumasının histoloji müayinəsi zamanı müəyyən edilə bilər.

Şiddətli simptomlar xəstələr aşağıdakı təzahürlərdən şikayət etməyə başlayanda dördüncü mərhələdə görünür:

• üzün və alt ekstremitələrin şişməsi;
• qan təzyiqində artım;
• kilo itkisi;
• zəiflik, performansın azalması;
• ürəkbulanma, qusma
• iştah olmaması;
• patoloji susuzluq;
• sefalji;
• nəfəs darlığı
• sternumun arxasındakı ağrı.

Xəstəxanaya yerləşdirilmə üçün göstərişlər

Stasionar müalicə, nefropatiya və davamlı filtrasiya dərəcəsi 65 ml / dəqdən yuxarı olan, böyrək patologiyası olan və xroniki böyrək xəstəlikləri ilə birlikdə 3 və 4 mərhələləri olan xəstələrdə planlaşdırılmış şəkildə planlaşdırılır.

Təcili xəstəxanaya yerləşdirmə aşağıdakı şərtlərdə tələb olunur:

• oliguria - patoloji az miqdarda sidik ifraz olunur;
• azotemiya - qanda azotlu maddələrin artması;
• hiperhidrasiya - ödem meydana gəlməsi ilə xarakterizə olunan su-duz mübadiləsinin patologiyası;
• metabolik asidoz - qan turşuluğunun artması;
• hiperkalemiya - qan dövranında artan miqdarda kalium.

Xəstə idarəetmə taktikası və xəstəxanaya yerləşdirilmə ehtiyacını təyin edən həkim həkimin səlahiyyətindədir

Patoloji diaqnostikası

Mütəxəssis xəstənin diabet diaqnozunu, qan təzyiqinin səviyyəsini və fərqlərini, şişkinliyin inkişafını aydınlaşdırır. Dərinin vəziyyətini, xəstənin bədən ağırlığını, ödem varlığını və şiddətini, gündə qəbul edilən və xaric edilən sidik arasındakı nisbətini vizual olaraq qiymətləndirir.

Ümumi bir qan testi (formalaşan elementlərin sayı, laxtalanma vəziyyəti, lökosit formulu, ESR), biokimya (ümumi protein, albumin, C-reaktiv protein) məcburidir. Sidik dəyərləri qiymətləndirilir (ümumi analiz, çöküntü mikroskopiyası, zülalların ELISA, bakteriya mədəniyyəti).

GFR, kreatinin, üre, xolesterol, qlükoza və iz elementlərinin səviyyəsi müəyyənləşdirilir. Əlavə diaqnostik metodlar:

Diabet Angiopati

• Böyrəklərin və qarının ultrasəsi;
• böyrək toxuması biopsiyası;
• EKQ, ekokardiyografi;
• Böyrək damarlarının doppleroqrafiyası;
• Sinə, qarın rentgenoqrafiyası;
• tiroid və paratiroid hormonlarının göstəriciləri.

Lazım gələrsə, həkim xəstəni oftalmoloqa (diabetik retinopatiya istisna etmək üçün), bir kardioloqa (ürək çatışmazlığı və aritmiya əlamətləri olduqda), endokrinoloqa (əsas xəstəliyi idarə etmək üçün), angiosurgeon (hemodializ üçün giriş olaraq AV fistula yaratmaq) ilə məsləhətləşməyə göndərir.

Diaqnozun fərqləndirilməsi

Diabetik nefropatiyanı nefrotik sindrom və xroniki nefrit sindromundan ayırmaq lazımdır.

Xəstə idarəetmə taktikası

CKD-nin 1 və 2 mərhələlərinin inkişafı ilə, həmçinin qan təzyiqinin artması ilə balanslı bir pəhriz tələb olunur, bədəndə kifayət qədər miqdarda protein qəbul edilir. Gündəlik kalori fərdi olaraq bir endokrinoloq və ya qidalanma mütəxəssisi tərəfindən hesablanır. Pəhriz bədənə duz miqdarında məcburi bir azalma daxildir (gündə 5 g-dən çox deyil).

Pəhrizdə duz miqdarının məhdudlaşdırılması - şişkinliyin inkişafını azaltma ehtimalı

Fiziki fəaliyyət rejimi həftədə 5 dəfə yarım saata təyin olunur. Pis vərdişlərdən imtina (siqaret və içki). Hər 3 ayda bir dəfə sidikdə zülal varlığını müəyyənləşdirmək və gündəlik təzyiqi ölçmək lazımdır.

Endokrinoloq insulin terapiyası və ya hipoqlikemik maddələrin istifadəsi sxemini yenidən nəzərdən keçirir, zəruri hallarda müəyyən bir dərmanı ləğv etmək və ya əlavə etməklə düzəliş aparır. Bu vacibdir, çünki hiperglisemiya diabetik nefropatiyanın inkişafında bir tetikleyicidir.

Dərman müalicəsi

Diyabetik nefropatiyanın müalicəsində məcburi məqam qan təzyiqinin normal sayda azalmasıdır (sidikdə protein olduqda qan təzyiqi 130/80 mm Hg-dən aşağı olmalıdır). Seçim dərmanları:

• ACE inhibitorları (Perindopril) - nəinki qan təzyiqini azaldır, həm də sidikdə ifraz olunan protein miqdarını azaldır.
• Angiotensin reseptor blokerləri (Losartan, Eprosartan) - qan təzyiqini azaldır, böyrəklərin simpatik fəaliyyətini azaldır.
• Tiyazid diüretikləri (Indapamide, Clopamide) - erkən mərhələlərdə təsirli, filtrasiya sürəti 30 ml / dəqdən yuxarıdır.
• Loop diuretiklər (etakrin turşusu, furosemid) - nefropatiyanın canlı təzahürləri mərhələlərində təyin olunur.
• Beta-blokerlər (Atenolol, Metaprolol).
• Kalsium borusu blokerləri (Verapamil).

Aşağı sıxlıqlı lipoproteinlərin göstəricilərini azaltmaq üçün statinlər (Simvastatin, Atorvastatin) və fibratlar (Ciprofibrate, Fenofibrate) təyin olunur.

Hemodializ

Müasir tibbi ədəbiyyatda hemodializ yolu ilə qan təmizlənməsinə nə vaxt başlamaq lazım olduğu barədə tövsiyələr yoxdur. Ehtiyacın müəyyən edilməsi, iştirak edən mütəxəssisin səlahiyyətidir. 2002-ci ildə aşağıdakı məlumatları özündə cəmləşdirən Avropa praktik bələdçisi nəşr olundu:

• Bir və ya daha çox təzahürlə birlikdə glomerular filtrasiya dərəcəsi 15 ml / dəqdən aşağı olduqda, dializlə təmizlənməyə başlamalıdır: şişlik, hipertansiyon nəzarətsiz və düzəliş, inkişaf tərzi ilə xarakterizə olunan qidalanma vəziyyətinin patologiyası.
• Qanın təmizlənməsi, optimal terapiya aparılsa da, əlavə təzahürlər olmadıqda 6 ml / dəqdən aşağı GFR-dən başlamalıdır.
• Riskləri yüksək olan xəstələr üçün erkən dializ.

KDOQI tövsiyələri diyalizin aşağıdakı şərtlərdə başlamasını təklif edir:

• dərmanlarla düzəldilməyən əhəmiyyətli ödem;
• filtrasiya dərəcəsi 15 ml / dəqdən az;
• karbamid - 30 mmol / l və aşağıda;
• iştaha və normal fiziki fəaliyyət səviyyəsində kəskin azalma;
• qan kaliumu 6 mmol / l-dən azdır.

Hemodializ - böyrək çatışmazlığında istifadə olunan bir qan qan təmizlənməsi proseduru

Cərrahiyyə

Diabetik nefropati olan bir xəstə planlı və ya təcili əməliyyat tələb edə bilər. Giriş olmadan təcili dializ üçün müvəqqəti bir dializ kateteri lazımdır.

Planlaşdırılan əməliyyatlar arteriovenoz bir fistulun meydana gəlməsi, damar protezinin, daimi və ya peritoneal kateterin implantasiyasıdır. Böyrək damarlarının stentlənməsi və ya şar angioplastikası da həyata keçirilə bilər.

Profilaktik tədbirlər

Nefropatiyanın və digər ağırlaşmaların qarşısının alınması üçün əsas şəkərli diabet üçün kompensasiyadır. Bir patoloji artıq ortaya çıxsa və sidikdə albumin aşkar edilərsə, vəziyyətin gedişatını aşağıdakı kimi yavaşlatmaq lazımdır:

• qan şəkəri göstəricilərinin özünü monitorinqi;
• gündəlik təzyiqin ölçülməsi;
• normal qan yağ profilinə bir dönüş;
• dərman müalicəsi;
• aşağı karbohidratlı bir diyetə riayət etmək.

Şiddətli proteinuriyanın inkişafı ilə aşağıdakı tövsiyələrə əməl olunmalıdır:

• optimal gllikated hemoglobinin əldə edilməsi (8% -dən aşağı);
• qan təzyiqi göstəricilərinin düzəldilməsi (maksimum icazə verilən rəqəmlər - 140/90 mm Hg);
• qida ilə əhəmiyyətli miqdarda protein qəbul etməsi.

Təəssüf ki, komplikasiyanın yalnız ilkin mərhələləri geri hesab olunur. Qalanları sağalmaz. Mütəxəssislər yalnız xəstəliyin gedişatını ləngidə bilər, xəstənin optimal rifahını qoruya bilər. Vaxtında diaqnoz və həkimlərin tövsiyələrinə riayət etmək xəstə insanlar üçün əlverişli nəticənin açarıdır.